leucémie myéloïde aiguë

teneur

  • Classification de l'OMS de la leucémie myéloïde aiguë
  • Le classement français-américano-britannique
  • tableau clinique
  • Le diagnostic de leucémie aiguë
  • Le stade clinique et de la phase de la maladie
  • traitement


  • leucémie myéloïde aiguëLa leucémie aiguë - un groupe hétérogène de clonale
    troubles néoplasiques du tissu hématopoïétique, caractérisé par incontrôlable
    prolifération, le trouble de la différenciation et de l'accumulation dans la moelle osseuse et
    le sang périphérique des cellules hématopoïétiques immatures.

    La leucémie aiguë est de 2-3% des tumeurs malignes
    humain. L'incidence de la leucémie aiguë est une moyenne de 3-5 cas par
    100 000 habitants. Dans 75% des cas, la maladie est diagnostiquée chez les adultes, 25%
    cas - chez les enfants. Le ratio moyen de la leucémie aiguë myéloïde et lymphoïde
    Il est 6: 1. Chez les patients adultes âgés de plus de 40 ans 80%
    formes myéloïdes présentés chez les enfants - 80-90% - lymphoïdes. médiane
    l'âge des patients atteints de leucémie aiguë nelimfoblastnyh - vieux 60-65 ans, forte
    la leucémie lymphoblastique - 10 ans.

    Il est un facteur de risque génétique de aiguë
    la leucémie myéloïde. Il existe un grand nombre de cas de messages familiaux
    la maladie, le risque d'AML dans les plus proches parents du patient
    trois fois plus élevé. Plusieurs conditions congénitales peuvent
    augmenter la probabilité d'AML. Le plus souvent ceci est le syndrome de Down, dans lequel la probabilité est augmentée dans AML
    10 - 18 fois.

    Certains agents cancérigènes
    (Tumor-agents pathogènes) peuvent être considérés comme des facteurs étiologiques
    AML, comme l'essence, le tabagisme et les radiations ionisantes. Le plus important
    facteur de risque est l'âge de 65 ans.

    L'impact de l'individu
    les caractéristiques génétiques de l'organisme, ainsi que l'impact sur le corps exogène
    facteurs qui se manifestent dans le développement de la leucémie myéloïde aiguë secondaire,
    constituent 5-20% de tous les cas de LAM. En particulier, l'AML peut se développer
    personnes préalablement traités avec divers schémas de chimiothérapie sur le
    d'autres tumeurs malignes.

    La présence dans la phase précédente
    comme le syndrome myélodysplasique (MDS), le plus fréquent chez les personnes âgées
    patients, est également un facteur de risque important pour les AML. antitumorale
    des effets chimiothérapeutiques, en particulier des agents alkylants, les anthracyclines
    epipodophylotoxins et augmente la probabilité de développement du secondaire
    AML / MDS secondaire. La probabilité la plus élevée de la maladie tombe sur le 3-5 ans
    après la chimiothérapie. L'utilisation combinée d'un traitement / de rayonnement de la chimiothérapie également significativement
    Il augmente le risque de secondaire LBC / MDS secondaire. Il convient de noter que le secondaire
    leucémies / MDS ne se produit pas chez tous les patients recevant anti-
    traitement.

    La leucémie aiguë est
    le résultat de dommages - mutations - dans le clonogénique de matériel génétique
    les cellules hématopoïétiques. En raison de ce qui se passe au niveau moléculaire
    événements conduisant à la perturbation de la régulation du cycle cellulaire, les changements
    les processus de transcription et la production d'un certain nombre de protéines régulatrices clés. malin
    cellules AML myéloblastes acte,
    incapable de maturation et la différenciation en raison d'une altération
    le contrôle génétique et accumuler
    dans la moelle osseuse. Les cellules ont été clone leucémique
    interférer avec l'activité des cellules normales, les déplacer à partir de la moelle osseuse.

    Actuellement, Sharp
    leucémies sont divisés en leucémie lymphoblastique aiguë myéloïde et.
    classification de l'OMS de la leucémie myéloïde aiguë est illustré ci-dessous.



    Classification de l'OMS de la leucémie myéloïde aiguë

    Le nom de la sous-espèce description
    AML avec
    modifications génétiques caractéristiques
    • AML
      une translocation entre les chromosomes 8 et 21 [t (8; 21)] (CIM-O
      9896/3); RUNX1 / RUNX1T1
    • AML
      inversions dans le chromosome 16 [inv (16)] (CIM-O
      9871/3); CBFB / MYH11
    • AML
      une translocation entre les chromosomes 15 et 17 [t (15; 17)] (CIM-O
      9866/3); ARRK; PML
      protéine

    Les patients atteints de LAM sous-type
    les niveaux généralement élevés de rémission et un meilleur pronostic par rapport à d'autres AML
    sous-espèces.
    AML dysplasie
    plusieurs pousses
    cette sous-espèce
    Il comprend les patients atteints d'un syndrome myélodysplasique avant (MDS)
    ou d'une maladie myéloprolifératifs (IIB)
    qui passent dans AML. Cette sous-espèce de l'AML est plus fréquente chez les personnes âgées et
    caractérisé par un mauvais pronostic.
    AML et
    MDS associé à un traitement antérieur
    cette sous-espèce
    AML comprend les patients recevant himiolechenie et / ou de la radiothérapie, à la suite
    qui provenaient de LMA ou MDS. Dans ces leucémies peut être typique
    des changements dans les chromosomes, le pronostic pour eux est souvent pire.
    AML sans
    sous réserve de la sous-espèce des signes énumérés
    elle comprend
    les sous-types de LAM qui ne sont pas dans ce qui précède.



    Les Français-américano-britannique
    classification

    Le classement français-américano-britannique (FAB)
    AML système divise en 8 sous-types, M0 à M7, selon le type de
    cellules - globules blancs prédécesseurs, et sur le degré de maturité changé
    cellules. La détermination des cellules malignes est effectuée sur la base
    signes extérieurs sous microscopie et / ou cytogénétique lumière, identifier
    des écarts dans les chromosomes changements sous-jacents. Différents sous-types de LAM
    le pronostic et la réponse à un traitement différent. Malgré les avantages de la classification de l'OMS,
    système FAB est encore largement utilisé. Comme il y a huit sous-types FAB
    AML.

    sous-espèces nom changements cytogénétiques
    M0 minimalement différenciée
    la leucémie myéloïde aiguë
    M1 pointu
    la leucémie myéloïde sans maturation
    M2 pointu
    la leucémie myéloïde avec la maturation des granulocytes
    t (8; 21) (q22; q22),
    t (6; 9)
    M3 promyélocytaire,
    ou promyélocytaire aiguë
    leucémie (APL)
    t (15; 17)
    M4 pointu
    leucémie myélomonocytaire
    inv (16) (p13q22),
    del (16q)
    M4eo myélomonocytaire
    combiné avec éosinophilie de moelle osseuse
    inv (16)
    t (16; 16)
    M5 monoblastny aiguë
    leucémie (M5a) ou aiguë
    une leucémie monocytaire (M5b) (M5b)
    del (11q),
    t (9; 11), t (11; 19)
    M6 érythroïde aiguë
    leucémies, y compris la leucémie érythrocytaire (M6a) et très rare pur
    érythroïde leucémie (M6B)
    M7 pointu
    leucémie mégacaryoblastique
    t (1; 22)
    M8 basophiles aiguë
    leucose



    tableau clinique

    Le tableau clinique de la leucémie aiguë est déterminée par la gravité de
    principaux syndromes:

    • Anemic - diminution du taux d'hémoglobine et
      nombre d'érythrocytes, qui se manifeste
      faiblesse, diminution de la performance, la somnolence, les symptômes
      insuffisance cardiaque, rythme cardiaque,
      faiblesse, essoufflement, peau pâle et les muqueuses, orthostatique
      l'hypotension, l'angine de poitrine et l'infarctus du myocarde secondaire, intermittent
      claudication, insuffisance respiratoire clinique chez les patients souffrant de maladies chroniques
      maladies broncho-pulmonaires (MPOC).
    • Granulotsitopenicheskogo - complications infectieuses,
      causé par la diminution du nombre de granulocytes dans le sang, et des températures élevées apparaissent intoxication et
      clinique locale (angine nécrotique, stomatite ulcérative, ostéomyélite
      mâchoire après une extraction dentaire) ou généralisée (septicémie, endocardite infectieuse)
      la plupart des infections bactériennes.
    • hémorragique
      - Saignement dans la peau et les muqueuses, nasales et saignement gingival,
      des saignements gastro-intestinaux et rénaux, le saignement utérin, l'augmentation de
      saignements pendant les interventions chirurgicales.
    • prolifère
      - Lymphadénopathie, splénomégalie, hépatomégalie, gingivite hyperplasique,
      douleur osseuse, le dysfonctionnement des nerfs crâniens, des maux de tête, floue
      vue, général et neurologique focal
      symptômes, maux de tête, priapisme.
    • intoxication
      - Faiblesse, perte d'appétit, perte de poids, de la transpiration.



    Le diagnostic de leucémie aiguë

    1. leucémie myéloïde aiguëpremière
      Il est une étape dans le diagnostic d'
      Analyse clinique du sang en prélevant un échantillon de sang d'une veine. L'échantillon de sang
      Il détermine le nombre de cellules du sang (érythrocytes, leucocytes et de leurs sous-types, et
      et des plaquettes). Lors de la détection dans l'analyse clinique du sang pendant plus de 20%
      cellules blastiques peuvent être diagnostiqués avec la leucémie aiguë.
    2. à
      l'absence d'une quantité suffisante de sang pour quantité de diagnostic des explosions, ainsi que
      l'objet précis de la vérification du diagnostic à l'aide d'autres méthodes
      Recherche représenté avec biopsie de la moelle osseuse aspiration.
      Examen de la moelle osseuse comprend l'étude de aspirée de moelle osseuse
      (Analyse cytologique mielogrammy-), dans de rares cas, un trepanobiopsy
      la moelle osseuse pour un examen histologique de la moelle osseuse.
    3. la
      Comme les méthodes de recherche supplémentaires pour déterminer la version d'une aiguë
      la leucémie et des marqueurs pronostiques est menée par:
    • cytochimique
      étude (mieloperiksidaza, estérase, glycogène)
    • cytogénétique
      la recherche - l'identification des anomalies chromosomiques, comme manquant ou
      chromosome supplémentaire dans les cellules de la moelle osseuse par analyse standard
      ou la méthode métaphase FISH
      (fluorescence
      l'hybridation in situ
      situ - méthode basée sur la capacité de
      ADN chromosomique (cible) dans certaines conditions de liaison avec un petit
      Les séquences d'ADN (sondes) qui sont complémentaires de cet ADN chromosomique. à
      adhésion à la sonde produit une substance fluorescente, l'analyse de l'ADN, il
      localisation cellulaire dans les cellules en interphase). Les résultats de cytogénétique
      la recherche est une valeur diagnostique et pronostique.
    résultat déviations survie à 5 ans rechute
    favorable t (8; 21),
    t (15; 17) inv (16)
    70% 33%
    satisfaisant pas
    révélé, +8, +21, +22, del (7q), del (9q), Violations de 11q23, tous les autres
    modifications structurelles ou numériques
    48% 50%
    • Biologie moléculaire
      la recherche (recherche génétique est menée pour identifier le particulier
      mutations qui peuvent influer sur l'issue de la maladie - comme, FLT3-tyrosine, le gène CD117 pour la synthèse du récepteur passif
      croissance des cellules souches facteur c-KIT, les gènes CEBRA,
      BAALC, ERG, NPM1.
    • étude
      sur les cellules tumorales, des antigènes de différenciation (CD) par cytométrie de flux (immunophénotypage).

    Plus tard, chez les patients atteints aiguë
    la leucémie par des mesures répétées de la moelle osseuse à
    déterminer l'effet de la thérapie, une rémission complète et l'étape de processus
    (Rémission, stabilisation, progression).



    Le stade clinique et de la phase de la maladie

    • Primaire-actif
      étape - l'intervalle de temps entre les premières manifestations cliniques
      le diagnostic et la réalisation de la première rémission complète maladie
    • total
      rémission clinique et hématologique - le nombre de blastes dans myélogramme
      une diminution de moins de 5%, sans vnekostnomozgovye foyers leucémiques
      lésions, alors il devrait y avoir pas de cellules blastiques dans le sang périphérique,
      numération plaquettaire de 100 × 109 / L 2,5 x leucocytes
      109 / l, granulocytes 1.0 x
      109 / L, la concentration d'hémoglobine à 100 g / l.
      Récemment, nous avons introduit le concept de cytogénétique et de biologie moléculaire
      rémission.
    • étape
      une maladie résiduelle minimale (résiduelle).
    • rechute
      maladie (moelle osseuse, vnekostnomozgovoy).
    • terminal
      étape.



    traitement

    Avant le traitement est effectué une clinique complet
    sondage auprès des patients pour évaluer l'état de comorbidité
    cardiovasculaire, respiratoire, génito-urinaire, système nerveux central.
    Il comprend un grand biohiichesky numération sanguine, la coagulation, le dépistage
    hépatites B et C, VIH, virus du groupe de l'herpès. ultrasonique
    abdominale X-ray de la poitrine issledoaanie / ordinateur
    tomographie de la poitrine, ECG / échocardiographie, CT / IRM de la tête, l'inspection
    neurologue, ophtalmologue, etc. Tout ce qui est nécessaire pour le bon choix de traitement, et
    la prévention des complications.

    thérapies
    AML patients dépendent du type de la maladie, les facteurs pronostiques, l'âge
    du patient et de la pathologie concomitante et peut être divisée en
    potentiellement thérapies de guérison et les soins de soutien.


    de soutien et
    un traitement symptomatique

    base
    traitement AML est des soins de soutien, qui comprend le traitement des infections intercurrentes, urine acide
    diathèse, la thérapie de substitution de composants sanguins, ainsi que le traitement
    comorbidité.

    Au cœur
    le traitement d'entretien des patients atteints de MDS est la thérapie de remplacement
    les composants du sang. Chez les patients à faible risque de l'anémie AML peut être
    base clinique problème important. la thérapie de remplacement
    Elle soulage les symptômes de l'anémie et est une méthode importante du traitement conséquent.

    fréquence
    transfusion dépend du patient, de la sévérité de l'anémie, ainsi que
    comorbidité, en particulier grand besoin de transfusion de composants
    sang avec le développement de saignement chez un patient. Le résultat de la thérapie de substitution
    Il est d'augmenter le taux d'hémoglobine, qui, des études montrent,
    Il a une corrélation positive avec l'indice de qualité de vie.

    transfusion
    les plaquettes tenues dans les cas où le nombre de plaquettes
    très faible et / ou il y a des saignements de la vie en danger. Avec le développement de
    les troubles du système (troubles de la coagulation sanguine, tels que la réduction des saignements
    le fibrinogène ou la prothrombine facteurs complexes), on effectue le remplacement
    la thérapie ou le plasma sanguin des composants
    preparty recombinant (NovoSeven, protrombopleks etc.)


    guérison potentiellement thérapies

    1. leucémie myéloïde aiguëPour contrôler les symptômes de la LBC de la maladie ou la guérison utilisé chez les patients plus jeunes
      une chimiothérapie intensive pour détruire clone le plus anormal
      cellules et d'obtenir une rémission à long terme. Ce procédé de traitement présente
      des effets secondaires importants, tels que la perte des cheveux, l'apparence de la stomatite
      bouche, nausées, vomissements, apparition de selles liquides. De plus ces effets secondaires
      phénomènes, la chimiothérapie et a des effets néfastes sur la normale
      cellules qui nécessitent un long séjour dans un hématologique
      département. A ce moment, le patient a produit une transfusion de globules rouges du sang et
      plaquettes, nommés antibactériens pour lutter contre
      infection. Si la chimiothérapie d'induction fournit un contrôle adéquat sur
      les cellules anormales (de rémission), la restauration de la normale
      les cellules sanguines pour commencer dans quelques semaines. Cependant, même dans les cas
      le succès du traitement de la maladie peut revenir - se reproduire.
    2. la seule
      traitement connu qui peut guérir la majorité des patients atteints de LAM,
      Il est la transplantation de allogénique (donneur) souches hématopoïétiques
      cellules. Il convient de garder à l'esprit qu'il est une procédure compliquée associée au risque de
      complications précoces et tardives. Le résultat du traitement dépend du degré de compatibilité (HLA-compatible) donneur et le patient
      (Destinataire), ainsi que la disponibilité des cellules de donneurs appropriés (présence de
      frères compatibles de sang et / ou sœurs, la disponibilité de la banque du donneur). donc
      Ainsi, il y a des indications strictes et contre-indications pour ce type de traitement:
      Il est adapté pour les cas dans lesquels les patients sont capables de se déplacer
      la transplantation de cellules souches et ont un donneur approprié et a répondu à la chimiothérapie.
    3. étude
      mécanismes pour le développement de MDS / AML secondaire entrepris au cours des dernières années a montré,
      que cette maladie est caractérisée par une hyperméthylation de la région promotrice
      oncosupressor de certains gènes, ce qui conduit à la «silence» de ces gènes et
      prolifération des cellules tumorales et de transformation dans les LAM. Sur la base de cette connaissance
      soi-disant agents hypométhylants ont été développés qui facilitent
      hypométhylation de l'ADN, ce qui provoque l'expression d'auparavant "off" gènes.

    En mai 2004, le Bureau
    US Food and Drug Administration (Food and Drug Administranion, FDA) a accordé l'autorisation pour l'utilisation de
    azacytidine injectable (Vaydaza) pour traiter tous les types de GRV. En Russie,
    le médicament a été approuvé pour une utilisation en 2010, y compris pour le traitement de la MDS et AML. Les résultats ont montré que
    azacitidine prolonge considérablement la durée de vie des patients atteints de leucémie myéloïde aiguë,
    qui est non représentée souches / transplantation intense
    la chimiothérapie. La recherche montre que le taux de survie des patients atteints de LAM sans traitement moderne est de 1,6
    mois, alors que l'espérance de vie augmente azacytidine dans AML
    11,1 mois, ayant un avis favorable
    le profil de sécurité. En outre,
    drogue, une formation suffisante du personnel médical, peut
    appliquée en ambulatoire.

    Selon des protocoles acceptés en Russie, le traitement des patients atteints de LAM qui n'ont pas
    adapté pour la pratique intensive
    la chimiothérapie et la LAM secondaire réalisées à faible dose cytarabine, et / ou
    en utilisant la thérapie d'entretien [1]. une telle thérapie
    Il améliore la qualité de vie des patients, mais ne prolonge pas leur vie
    par rapport à l'histoire naturelle de la maladie. Bien que l'utilisation de
    azacitidine chez ces patients peut considérablement changer le cours
    la maladie (tableau 1).

    table
    1. La survie globale moyenne pour les patients atteints de LAM selon le traitement (indirect
    comparatifs).

    sans traitement, une thérapie d'entretien cytarabine à faible dose azacitidine
    AML est
    y compris
    AML avec
    le nombre de blastes dans myélogramme 20-30%
    1.6 13.4 17,0 24,5

    La médiane de survie des patients atteints de LAM (20-30% de blastes)
    recevoir azacytidine, il augmente à 24,5 mois. Dans ce groupe, les différences
    traitement d'entretien azacitidine avec des groupes et cytarabine à faible dose
    statistiquement significative (p = 0,045), quel que soit l'âge ou caryotype, et
    mois supplémentaires de la vie jusqu'à 11,1 et 7,5, respectivement (médiane
    survie dans le groupe de maintenance est égal à 13,4, et dans le groupe à faible
    dose cytarabine - 17,0 mois) (III phase de l'analyse des données de l'étude AZA-001) [2]. Après 2 ans, 50,8% étaient en vie dans le groupe de patients
    azacytidine, qui est 2 fois plus élevé que dans un groupe témoin (26,2%). pour
    comparaison - les patients atteints de LAM qui ne reçoivent pas le traitement actuel (naturel
    la maladie) meurent dans les 7 semaines suivant le diagnostic.

    leucémie myéloïde aiguëPour les patients atteints de LAM qui ne sont pas
    montre une chimiothérapie intensive / transplantation de cellules souches, le traitement
    azacytidine peut être le seul moyen de prolonger la vie et
    aider à atteindre une rémission durable. Dans le groupe d'étude réponse au traitement de l'azacitidine AZA-001
    (critères IWG
    2000) a atteint 29% des patients (réponse complète ou partielle), 49% - atteint
    amélioration hématologique. Les différences avec les groupes de comparaison ( «maintenance
    traitement "," cytarabine à faible dose ") sont statistiquement significatives (12% et 5, 31 et 25%
    respectivement). Le temps jusqu'à progression de la maladie était 14,1 mois
    groupe "azacitidine" et 8,8 mois dans le groupe témoin (p = 0,047). durée
    réponse hématologique était égale à 13,6 mois comparativement à azacytidine
    5,2 mois pour la thérapie traditionnelle (p = 0,002).

    Les patients atteints de MDS et AML traités
    la thérapie azacytidine il y avait une plus grande probabilité d'indépendance par rapport
    transfusions de globules rouges: 45% des patients sont devenus indépendants de
    transfusions, tandis que les modes traditionnels - seulement 11% (p <0,0001).

    Ainsi, le traitement azacytidine patients atteints de LAM (20-30% de blastes)
    non seulement accompagné d'une espérance de vie supérieure et dans l'ensemble
    fréquence par rapport à la thérapie de maintien de la rémission et de la cytarabine à faible dose,
    mais des taux plus élevés d'amélioration hématologique et de l'indépendance de
    transfusions. Les patients présentant un risque élevé de MDS thérapie azacytidine
    accompagnée d'une augmentation du temps de transformation en LAM (17,8 mois vs 11,5 mois, p <0,001).

    L'azacitidine est inclus dans les protocoles de traitement internationaux
    les patients atteints de syndrome myélodysplasique et AML chez les patients de plus de 60 ans.

    USA: dans les lignes directrices de l'AML national de traitement
    Réseau d'oncologie (national cancer complet réseau. NCCN. USA) (2010) azacitidine recommandé pour une utilisation dans
    les patients âgés de plus de 60 ans qui ne sont pas candidats à haute dose
    la chimiothérapie. Des recommandations sont données avec un haut niveau de preuve.

    K
    réactions indésirables de grade 3-4, le développement pendant le traitement avec azacytidine,
    comprend hématologique (71,4%), y compris la thrombocytopénie (85%), la neutropénie
    (91%) et l'anémie (5

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